Cómo decidir quiénes califican como “médicamente frágiles” según las reglas laborales de Medicaid

A Eliza Brader le preocupa tener que demostrar pronto que trabaja para seguir recibiendo cobertura de Medicaid. Ella cree que no debería tener que hacerlo.

Brader, de 27 años y residente de Bloomington, Indiana, tiene un marcapasos y una enfermedad dolorosa en las articulaciones. Además, sufre una lesión en la columna que le fusionó las vértebras del cuello, lo que le impide girar la cabeza.

La agencia estatal de Medicaid considera a Brader como “médicamente frágil”, lo que le da acceso a un conjunto ampliado de beneficios, como terapia física.

Pero nuevas reglas federales exigirán que más de 18 millones de personas beneficiarias de Medicaid en todo el país demuestren, a partir de 2027, que trabajan, hacen voluntariado o estudian al menos 80 horas al mes para mantener su cobertura.

Brader está exenta mientras siga siendo considerada médicamente frágil.

Pero ante la falta de directrices claras a nivel federal, los estados deben llegar a un acuerdo sobre cómo definir la fragilidad médica, una decisión de gran impacto que podría hacer que muchas personas pierdan el acceso a Medicaid, según funcionarios estatales, defensores del consumidor y expertos en políticas de salud.

“Estoy aterrada”, dijo Brader. “Ya he luchado mucho para conseguir esta atención médica”.

Mucho en juego

La ley One Huge Stunning Invoice Act del presidente Donald Trump recortará casi $1.000 billones de dólares a Medicaid a lo largo de la próxima década. Buena parte de esos ahorros proyectados provendrían de dejar de cubrir a quienes no califiquen bajo las nuevas reglas laborales.

Esos recortes ayudan a financiar otras prioridades del Partido Republicano, como más seguridad fronteriza y recortes de impuestos que benefician sobre todo a personas con altos ingresos.

Legisladores conservadores han argumentado que Medicaid —el programa de seguro médico del gobierno para personas de bajos ingresos o con discapacidades— ha crecido demasiado, especialmente tras su expansión a más personas adultas de bajos ingresos bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés). También afirman que exigirles trabajar a los beneficiarios es una medida de sentido común.

La nueva ley fiscal y presupuestaria de Trump ofrece excepciones a varias personas que podrían tener dificultades para cumplir con las reglas laborales, incluyendo aquellas consideradas “médicamente frágiles”. La ley outline ciertas condiciones como fragilidad médica, por ejemplo, ceguera, discapacidad y adicciones. Pero no incluye muchas otras.

En su lugar, la norma exime a quienes tengan una “condición médica seria o compleja”, un término cuya interpretación puede variar según el estado.

Funcionarios estatales señalan que necesitan más claridad para asegurar que las personas que no pueden trabajar por razones de salud mantengan su derecho a Medicaid. También les preocupa que, incluso con una definición clara, muchas personas enfrenten el reto burocrático de tener que probar constantemente  que son médicamente frágiles, lo cual es difícil si no se puede acceder a una atención médica adecuada.

“Hay mucho en juego”, dijo Kinda Serafi, socia de la firma consultora Manatt Well being.

Los nuevos requisitos laborales afectarán a beneficiarios de Medicaid en 42 estados y en Washington, DC. Ocho estados —Alabama, Florida, Kansas, Mississippi, Carolina del Sur, Tennessee, Texas y Wyoming— no expandieron sus programas de Medicaid para incluir a más personas adultas de bajos ingresos, por lo que no tendrán que implementar estas reglas.

Según la Oficina de Presupuesto del Congreso (Congressional Finances Workplace), una entidad no partidista, se espera que estas reglas laborales de Medicaid sean el principal issue que provoque la pérdida de cobertura médica en la próxima década.

El 44% de las personas adultas cubiertas por los programas de Medicaid en estados que lo ampliaron tienen al menos una afección crónica, según KFF.

Un desafío para los estados

Las agencias estatales de Medicaid se apresuran a implementar las nuevas reglas con poca orientación del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS, por sus siglas en inglés) que aún no ha emitido directrices específicas. Andrew Nixon, vocero de la agencia, dijo que la definición federal de “médicamente frágil” se aclarará el próximo año.

En última instancia, serán los estados los que tengan que decidir quién está lo suficientemente enfermo como para quedar exento de los requisitos laborales. Y no será fácil para el private estatal ni para los sistemas informáticos hacer ese seguimiento.

Cada año, los sistemas estatales de elegibilidad evalúan a millones de personas solicitantes para determinar si califican para Medicaid y otros programas gubernamentales. Ahora, esos mismos sistemas también tendrán que verificar si personas nuevas o ya inscritas cumplen con los requisitos laborales.

Jessica Kahn, socia en la firma consultora McKinsey & Co., ha instado a los estados a comenzar desde ya a planear cómo adaptar sus sistemas para verificar el estatus laboral. Los estados pueden hacer “muchísimo” incluso sin esperar directrices federales, dijo Kahn —quien fue funcionaria federal de Medicaid— durante una reciente audiencia de asesoría sobre el programa. “El tiempo se acaba”.

Las personas encargadas de Medicaid a nivel estatal evalúan este reto.

“La fragilidad médica es algo muy complejo”, dijo Emma Sandoe, directora de Medicaid en Oregon, durante un panel reciente. Las condiciones que impiden trabajar, como los trastornos de salud psychological, son difíciles de demostrar, explicó.

Un estado podría intentar usar información de los expedientes médicos de una persona, por ejemplo, para determinar si es médicamente frágil. Pero esa información puede no reflejar con claridad la salud de alguien, especialmente si no tiene acceso common a servicios médicos.

Es una tarea difícil para sistemas de elegibilidad que históricamente no han tenido que revisar registros médicos para evaluar solicitudes, señaló Serafi, de Manatt Well being.

“Esto es completamente nuevo para los sistemas de inscripción, y simplemente no están preparados”, añadió.

Grupos de cabildeo que representan a compañías privadas de seguros médicos que administran Medicaid en varios estados también han pedido a las autoridades federales que definan claramente qué significa ser médicamente frágil, para que se aplique de manera uniforme.

En una carta enviada el 3 de noviembre, las organizaciones Planes de Salud Medicaid de Estados Unidos (MHPA, en inglés) y la Asociación de Planes Afiliados a la Comunidad (ACAP, en inglés) recomendaron que se permita a las personas solicitantes calificar para la exención simplemente al indicar en su solicitud que tienen condiciones que las hacen médicamente frágiles. Según las dos organizaciones, implementar con éxito estas exenciones será “essential” dada la “gravedad de los riesgos para la salud que implica perder cobertura” para estas poblaciones.

Algunos funcionarios estatales temen que haya consecuencias imprevistas por estas reglas laborales para personas con enfermedades crónicas.

Jennifer Strohecker, quien recientemente renunció como directora de Medicaid en Utah, reiteró la gravedad de este asunto, especialmente para personas con diabetes afiliadas a Medicaid.

Explicó que, si bien pueden llevar una vida funcional con insulina, eso podría cambiar si pierden la cobertura por no cumplir con los requisitos laborales.

Actualmente, el hecho de que alguien sea considerado médicamente frágil depende en gran medida del lugar donde viva.

Por ejemplo, en Arkansas, las personas deben indicar en sus solicitudes de Medicaid si tienen una discapacidad, son ciegas o necesitan ayuda para realizar actividades diarias.

Según Gavin Lesnick, vocero del Departamento de Servicios Humanos de Arkansas, aproximadamente el 6% de las 221.000 personas inscritas en el programa de expansión de Medicaid del estado se consideran médicamente frágiles.

En West Virginia, el estado acepta la designación de fragilidad médica cuando una persona la reporta por cuenta propia.

En Dakota del Norte, el proceso es más estricto. Quienes solicitan deben completar un cuestionario sobre su salud y presentar documentación adicional, como notas del historial médico y planes de tratamiento. Más de la mitad de las solicitudes fueron rechazadas el año pasado, según Mindy Michaels, vocera del Departamento de Salud y Servicios Humanos.

La Administración de Servicios Familiares y Sociales de Indiana, que gestiona Medicaid en ese estado, se negó a ofrecer entrevistas y dijo que no podía comentar sobre casos individuales, como el de Brader.

Brader teme que la burocracia adicional la haga perder otra vez su cobertura de Medicaid. Contó que en 2019 fue expulsada temporalmente del programa por no cumplir con las reglas laborales del estado, cuando Indiana determinó que su trabajo como estudiante no contaba como empleo.

“Siempre que he intentado recibir ayuda del estado de Indiana, ha sido una pesadilla burocrática”, dijo.

Mientras los estados esperan una guía federal, Kristi Putnam —miembro del conservador Instituto Cicero y ex secretaria del Departamento de Servicios Humanos de Arkansas— dijo que, incluso si un estado crea una lista extensa de condiciones que califican como fragilidad médica, siempre habrá que poner un límite.

“No se puede crear una política de exenciones que lo cubra todo”, afirmó.