Cansados de pelear con las aseguradoras, hospitales ofrecen sus propios planes Medicare Advantage

Desde que Larry Wilkewitz, de 79 años, se jubiló de una empresa de productos de madera, hace más de 20 años, ha tenido un plan comercial de Medicare Benefit ofrecido por la aseguradora Humana.

Pero hace dos años, escuchó sobre Peak Well being, un nuevo plan Benefit creado por el Sistema de Salud de la Universidad de West Virginia, donde atienden sus médicos. Period más económico, ofrecía una atención más personalizada y brindaba beneficios adicionales, por ejemplo, una asignación para productos de farmacia de venta libre.

Esas ventajas son más importantes que nunca, comentó Wilkewitz, quien está recibiendo tratamiento contra el cáncer.

“Decidí probarlo”, dijo. “Si no me gustaba, podía volver a Humana o a cualquier otro plan después de un año”.

Pero ha decidido mantenerse en Peak Well being. Consumidores con Medicare Benefit —una alternativa privada al programa Medicare del gobierno— pueden cambiar de plan hasta finales de marzo.

Ahora, al comenzar su tercer año, Peak Well being ha triplicado el número de afiliados respecto al año pasado, “superando los 10.000”, dijo su presidente, Amos Ross. La cobertura se amplió de 20 a 49 condados y, por primera vez, llegó a algunas zonas del oeste de Pennsylvania.

Aunque los planes administrados por hospitales representan solo una pequeña porción del mercado de Medicare Benefit, su número de afiliados sigue creciendo, en línea con el aumento normal de beneficiarios de ese sistema.

De las 62,8 millones de personas con Medicare que pueden inscribirse en un plan Benefit, el 54% lo hizo el año pasado, según KFF.

Aunque el número de planes Benefit operados por sistemas hospitalarios se ha mantenido relativamente estable, organizaciones como Mass Common Brigham en Boston están ampliando sus áreas de cobertura y creando nuevos tipos de planes.

Los sistemas de salud llevan años incursionando en el negocio de los seguros, pero no es una opción para todos. MedStar Well being, que opera en el área metropolitana de Washington D.C., informó que cerró su plan de Medicare Benefit a fines de 2018, alegando pérdidas financieras.

 “Es muchísimo trabajo”, dijo Ross, quien se desempeñó durante más de una década en la industria de seguros de salud comerciales.

Al igual que cualquier otra aseguradora, los hospitales que entran en este negocio necesitan una infraestructura administrativa para inscribir pacientes, contratar proveedores, surtir recetas, procesar reclamos, contratar private y, lo más importante, demostrar a los reguladores estatales que cuentan con reservas financieras suficientes para pagar los servicios.

Una vez que obtienen una licencia estatal de seguros, deben recibir la aprobación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para vender pólizas Medicare Benefit. Algunos sistemas se asocian con aseguradoras o crean una subsidiaria, mientras que otros gestionan el proceso directamente.

Kaiser Permanente, el sistema de salud sin fines de lucro más grande del país en términos de ingresos, inició un plan experimental de Medicare en 1981 y ahora tiene cerca de 2 millones de afiliados en decenas de planes Benefit en ocho estados y el Distrito de Columbia.

El 14 de enero, el Departamento de Justicia anunció que Kaiser Permanente aceptó pagar $556 millones para cerrar el caso por las acusaciones de haber facturado fraudulentamente al gobierno cerca de $1.000 millones a lo largo de nueve años.

El año pasado, UCLA Well being lanzó dos planes Medicare Benefit en el condado de Los Ángeles, el más poblado del país. Otros nuevos planes propiedad de hospitales han surgido en áreas rurales menos rentables.

“Las aseguradoras han tenido muchas dificultades para ingresar a esas comunidades”, dijo Molly Smith, vicepresidenta del área de políticas públicas de la Asociación Americana de Hospitales (American Hospital Affiliation).

Pero los planes Benefit ofrecidos por hospitales tienen un nombre ya conocido, que resulta confiable. No necesitan “llegar” a una comunidad, porque los hospitales —sus propietarios— nunca se fueron.

Separaciones complicadas

Los planes Medicare Benefit generalmente suelen limitar a sus afiliados a una pink de doctores, hospitales y otros profesionales de salud con quienes tienen contratos.

Pero si los hospitales y las aseguradoras no logran renovar esos contratos, o surgen disputas —a menudo debido a retrasos en pagos, rechazos de cobertura o reglas engorrosas de autorizaciones previas—, los proveedores pueden abandonar la pink.

Estas rupturas, junto con cancelaciones programadas y recortes en las áreas de cobertura, obligaron en 2025 a más de 3,7 millones de afiliados de Medicare Benefit a tomar una decisión difícil: encontrar un nuevo seguro para este año que sus médicos aceptaran o, de ser posible, conservar su plan pero cambiar de proveedores.

Cerca de un millón de estos pacientes afectados estaban cubiertos por United Healthcare, la aseguradora más grande del país. En una actualización financiera en julio, el director financiero John Rex atribuyó el retiro de la empresa a los hospitales, donde “la mayoría de los servicios se están volviendo más complejos y costosos”.

La inestabilidad en el mercado de seguros comerciales ha afectado tanto a pacientes como a proveedores. A veces, las disputas contractuales se ventilan públicamente, con los pacientes angustiados y recibiendo advertencias de ambos lados: cada parte culpa a la otra por la inminente pérdida de cobertura.

Cuando Fred Neary, de 88 años, se enteró de que sus médicos del sistema Baylor Scott & White Well being, en el centro y norte de Texas, dejarían de estar en su plan Medicare Benefit, temió que lo mismo pudiera ocurrir si se cambiaba a otra aseguradora comercial. Luego descubrió que ese sistema, que cuenta con 53 hospitales, tenía su propio plan Medicare Benefit. Se inscribió en 2025 y decidió conservarlo este año.

“Para mí period muy importante no tener que preocuparme nunca por cambiarme a otro plan porque no aceptaran a mis médicos de Baylor Scott & White”, dijo.

Eugene Wealthy, investigador principal de Mathematica, una organización de investigación en políticas de salud, señaló que los planes Medicare Benefit operados por sistemas hospitalarios ofrecen “mucha estabilidad para los pacientes”.

“No vas a descubrir de repente que tu médico de atención primaria o tu cardiólogo ya no están en el plan”, explicó.

Un estudio publicado en julio en la revista Well being Affairs del cual Wealthy fue coautor verificó que, por primera vez en 2023, la afiliación a planes Benefit propiedad de hospitales creció más rápido que la afiliación al Medicare tradicional, aunque no tan rápido como el aumento normal de todos los planes Benefit.

El extenso sistema UCLA Well being lanzó sus dos planes Benefit en el condado de Los Ángeles en enero de 2025, a pesar de que los pacientes ya contaban con más de 70 planes Benefit disponibles.

Antes de lanzar el plan, la Junta de Regentes de la Universidad de California discutió sus méritos en una reunión de noviembre de 2024. Las actas de esa reunión ofrecen una visión poco común de un debate que, en sistemas hospitalarios privados, suele ocurrir a puertas cerradas.

“A medida que un número creciente de pacientes de Medicare se vuelca a nuevos planes Medicare Benefit, la experiencia de UC Well being con estos planes ha resultado insatisfactoria, tanto para los pacientes como para los proveedores”, señalan las actas, al resumir los comentarios de David Rubin, vicepresidente ejecutivo de UC Well being.

Las actas también contienen los aportes de Jonathon Arrington, director financiero de UCLA Well being. “A lo largo de los años, para poder atender a pacientes de Medicare Benefit, UCLA ha firmado numerosos contratos con aseguradoras, y estos contratos, en normal, no han funcionado bien”, dijo.

Y agregó que “cada dos o tres años, UCLA ha rescindido un contrato y firmado uno nuevo”. Los pacientes, sin embargo, se han mantenido fieles a UCLA, y algunos han atravesado hasta tres rondas de cancelaciones de contratos con tal de seguir atendiéndose en UCLA Well being.

Costos para los contribuyentes

Los CMS pagan una cantidad fija mensual a los planes Benefit por cada afiliado, según su condición de salud y ubicación.

En 2024, el gobierno federal destinó a estos planes un estimado de $494.000 millones para la atención de los pacientes, según la Comisión Asesora de Pago de Medicare (Medicare Cost Advisory Fee), que supervisa el programa para el Congreso.

La comisión indicó que proyecta que en 2026 las aseguradoras recibirán un 14% más —unos $76.000 millones— de lo que le habría costado a Medicare tradicional atender a los mismos pacientes.

Muchos legisladores demócratas han criticado estos pagos excesivos a aseguradoras de Medicare Benefit, aunque el programa cuenta con el apoyo de demócratas y republicanos en el Congreso debido a su creciente popularidad entre los beneficiarios de Medicare, quienes a menudo se sienten atraídos por servicios como atención dental y otros no incluidos en el Medicare tradicional.

Cada vez que el Congreso plantea posibles recortes, las aseguradoras insisten en que estos generosos pagos federales son esenciales para mantener a flote los planes Benefit. Según las actas de la junta, los planes Benefit de UCLA Well being necesitarán al menos 15.000 afiliados para ser financieramente sostenibles. Pero los datos de los CMS indican que en 2025 se inscribieron en ellos 7.337 personas.

Un estudio publicado en JAMA Surgical procedure de agosto comparó a los pacientes de Medicare Benefit comercial que se sometieron a cirugías mayores con los afiliados a planes Benefit propiedad de hospitales. Este último grupo tuvo menos complicaciones, indicó el coautor Thomas Tsai, profesor asociado del Departamento de Políticas y Gestión de Salud en la Escuela de Salud Pública T.H. Chan de Harvard.

Smith, de la Asociación Americana de Hospitales, no se sorprende. Cuando aseguradoras y hospitales no están en lados opuestos, la atención médica puede ser más fluida, dijo. “Hay más flexibilidad para administrar el dinero de las primas y cubrir servicios que tal vez de otra forma no se cubrirían”, agregó.

Pero Tsai advierte a los adultos mayores que los planes Medicare Benefit propiedad de hospitales funcionan bajo las mismas reglas que los administrados por aseguradoras privadas. Señala que los pacientes deberían evaluar si los beneficios adicionales de estos planes “valen la pena frente al costo de tener redes de proveedores potencialmente más limitadas y un mayor management del uso de servicios que el que ofrece Medicare tradicional”.

En Texas, Neary espera que la relación más cercana entre sus médicos y su plan reduzca la posibilidad de que le nieguen pagos por su atención médica.

“No creo que enfrente una situación en la que no me brinden cobertura si uno de sus propios profesionales lo recomienda”, dijo.